De anamnese volgens de richtlijn… oftewel… HET gesprek waar wij alles willen weten van onze cliënten. De anamnese is dan ook veel vragen, veel registeren en dat in weinig tijd.

We hebben natuurlijk hetgeen wij voor de richtlijn dossiervorming dienen uit te vragen(1) en te noteren(2). En daarnaast hebben we ook de logopedische anamnese (3) met allerlei inhoudelijke vragen, die wij zelf graag willen weten voor een completer beeld, die niet noodzakelijk zijn voor de richtlijn/ audit criteria en daarom ook geen eigen vakje is in de meeste EPD’s, oftewel je software systeem waar je je zorgpad in registreert. HELLUP, waar noteer ik het dan?

Is dat herkenbaar? Of heb jij wel een vakje in je EPD speciaal voor je logopedische anamnese waar je bijvoorbeeld de talig ontwikkeling en dergelijke in kwijt kan.
Let op: dat is niet hetzelfde als beloop!

Wil je inhoudelijk meer weten, kijk dan een van de trainingen dossiervorming. Er zijn weer data bekend.

Even een zijstapje:

Tip: Wil je een keer een EPD uitproberen die speciaal ontworpen is voor logopedisten? MijnLogopedieDossier is een product door mij ontwikkeld speciaal voor jou. Dus alleen bedoeld voor logopedisten en niet alle andere (para)medici die in de verste verte niet werken zoals wij werken. WIj zijn niet te vergelijken met een fysiotherapeut of een dietist, daarom werken die EPD’s net niet lekker genoeg, volgens vele gebruikers. Mocht je stiekem wel een kijkje willen nemen hoe het ook anders kan, mail naar sales@mijnld.nl om een proefaccount aan te vragen.

 

Red je het binnen 1 sessie?

Probeer jij altijd alles in 1 sessie voor elkaar te krijgen? Lukt dat niet altijd? Dat is oké, dat mag gewoon. Als je een langere anamnese hebt, die meer tijd vergt dan 1 sessie… gebruik er dan 2 voor. Creëer voor jezelf de ruimte om je werk vakinhoudelijk goed te doen, zonder teveel na te denken over tijd en registratie.

Tip: Gewoon doen wat nodig is om te doen in de tijd die je daarvoor nodig hebt!

Even omdenken

En dan nu de vragen die wij voor de richtlijn dossiervorming dienen te noteren.
Let op: veel logopedisten hebben nu een mindset dat dit allemaal moet voor de zorgverzekeraars, maar dat is een grote misvatting!
Dit noteer je ten eerste voor jezelf, tenzij jij voor al je cliënten alle details kan onthouden voor de komende 15 jaar.
Ten tweede noteer je dit omdat er een logopedische richtlijn dossiervorming is opgesteld door onze beroepsvereniging de NVLF om daar een bepaalde standaard in te creëren.
Dit is niet iets wat de zorgverzekering verzint.

Dus je verontschuldigen dat je dit toch even moet typen of noteren voor de zorgverzekeraar… doe dat niet. Je doet het lekker voor jezelf en je eigen kwaliteit. Ik weet nog een tijd dat ik zo’n 80 cliënten zag per week, geloof mij, als ik dat niet noteerde, dat vergat ik het. Laat staan dat je het maanden en maanden en maanden dient te onthouden, aangezien je een aardige bewaarplicht hebt voor je dossier. Dossieropbouw is bovendien wettelijk verplicht.

 

Even omdenken: toen jij alles nog op papier noteerde of in Word, verontschuldigde je jezelf dan ook voor het noteren van hetgeen de cliënt je vertelde? Nee toch? Waarom nu wel? Omdat er een computer tussen staat? Nergens voor nodig. Het is logisch dat je noteert wat er gezegd wordt, want anders moet je dat allemaal gaan onthouden voor al je cliënten. Niet te doen, lijkt mij.

 

Anamnese vragen volgens de richtlijn

De vragen vanuit de criteria, gebaseerd op de richtlijn dossiervorming:
• Hulpvraag en/of contactreden
• Verwachtingen van de cliënt
• Ervaren functioneringsproblemen ICF genoteerd, in stoornis, beperking en participatie, ernst en beloop*
• Voorlopige conclusie/ Hypothese

*let op: niet alle softwareprogramma’s /EPD’s faciliteren dit op de juiste manier, dus kijk goed of je niet teveel of juist te weinig invult. En let op je interpretatie bij beloop. 

Wil je inhoudelijk meer weten over de anamnese en wat er wordt bedoeld met beloop, kijk dan een van de trainingen dossiervorming. Er zijn weer data bekend.

Dit hoort er ook nog bij…

Wat niet (meer) bij de criteria voorkomt, maar wel later in de audit bij de logopedische diagnose aan het licht komt en dus ook gefundeerd moet zijn vanuit je anamnese zijn de factoren van invloed.
Namelijk: persoonlijke, externe en medische factoren.

Waar denk jij aan bij persoonlijke, externe en medische factoren? Laat jouw ideeën achter in de comments hieronder en ontvang als cadeautje een checklist “Factoren van invloed”.

Deze kan je uiteraard zelf aanvullen met je eigen suggesties en die van je collega’s.
N.B. De checklist is dus nog niet compleet… dit doen we samen!

Anamnese volgens de richtlijn en binnen de “bestemde tijd”? Zo gezegd, zo gedaan!

30 antwoorden
  1. M.
    M. zegt:

    Ouders vertellen graag over hun eigen kind is mijn ervaring. Dus als ik vraag: “vertel eens hoe je kind is en wat het graag doet” komen er vaak veel verhalen. Op onduidelijke/vage dingen vraag ik door. En ik probeer altijd goed in de gaten te houden waaróm ik dingen vraag/wat wil ik precies weten. Daarbij zoek ik ook gelijk aanknopingspunten voor de therapie. Is het kind perfectionistisch of faalangstig ingesteld? Dan kan ik daar binnen de therapie rekening mee houden!

    Beantwoorden
    • Niña van Wermeskerken
      Niña van Wermeskerken zegt:

      Hoi Miranda,

      Ja dat is zeker waar. Leuke manier van uitvragen van de persoonlijke factoren inderdaad.
      En inderdaad de aanknopingspunten voor in de therapie zijn bij uitstek hetgeen waarom ze ook factoren van invloed zijn.

      Dank voor het meedenken! Je cadeautje komt eraan.

      Niña

      Beantwoorden
  2. Nicole Suylen
    Nicole Suylen zegt:

    Bij persoonlijke factoren denk ik aan factoren van de client zelf zoals spanningen, onrust, hoge eisen die client aan zichzelf stelt etc.
    Bij externe factoren denk ik aan factoren vanuit de omgeving van de client zoals bijvoorbeeld vanuit het gezin waar client in leeft.
    Bij medische factoren denk ik aan bijvoorbeeld ziektes, operaties, fysieke gesteldheden die van invloed zijn op het logopedische probleem.

    Beantwoorden
    • Niña van Wermeskerken
      Niña van Wermeskerken zegt:

      Hoi Nicole,

      Dat is een hele duidelijke uiteenzetting! Mooi verwoord. Daar hebben veel collega’s denk ik ook houvast aan.
      Volgens mij zit het wel goed bij jouw anamneses 😉

      Dank voor je reactie en hierbij komt je cadeautje naar je toe.
      Niña

      Beantwoorden
  3. Jolanda van Eikeren
    Jolanda van Eikeren zegt:

    Weer een duidelijk verhaal, NIna! En inderdaad, je noteert het voor jezelf en niet voor zorgverzekeraars.
    Ik heb, zoals je in de training had geadviseerd, het scherm ‘medisch’ in Incura verwijderd en opgenomen in de anamnese. Dat werkt makkelijker en sneller.
    Ik versta onder de persoonlijke, externe en medische factoren met name de factoren die een relatie hebben met de hulpvraag / klacht van de patiënt. Bijv erg verlegen, stotteren is familiair, trommelvliesbuisjes. Als de factoren geen relatie hebben met de hulpvraag / klacht noteer ik het niet.

    Beantwoorden
    • Niña van Wermeskerken
      Niña van Wermeskerken zegt:

      Hoi Jolanda,

      Wat goed dat je dat gelijk hebt aangepast! Werkt echt fijner he, zoveel mogelijk op 1 scherm bij elkaar houden. Zorg dat je EPD voor jou werkt en jij niet voor je EPD!
      Ja inderdaad, de factoren van invloed zijn alleen die volgens jou invloed hebben op datgene waarvoor ze komen. De rest is overbodig en ballast in je dossier. Dus lekker weglaten.

      Dank je voor je reactie!

      Niña

      Beantwoorden
  4. Kitty
    Kitty zegt:

    Hi Niña,

    Weer een duidelijke blog! Gelukkig heb ik ook met dit onderwerp het idee dat ik het doe zoals je omschrijft (mag ook wel met de audit in het vooruitzicht), maar het is fijn om alles nog op een rijtje te hebben.
    Wat ik bij persoonlijke, externe en medische factoren noteer is bijvoorbeeld: eventuele (gedrag)stoornissen, gehoorproblemen (en daarbij wel/geen buisjes, neus- en/of keelamandelen verwijderd), allergieën, medicijngebruik, familiaire indicaties, meertaligheid, …
    Met de AVG in het vooruitzicht vind ik het wel lastig om te bepalen wat ik ècht nodig heb en dus mag noteren. Zo is een bril wel ooit handig om te weten, maar heb ik dat echt nodig voor mijn behandeling… Nee, niet per se. Dus tegenwoordig laat ik wel redelijk wat factoren weg in mijn dossier.
    Ik weet niet hoe anderen dit doen?

    Beantwoorden
    • Niña van Wermeskerken
      Niña van Wermeskerken zegt:

      Hoi Kitty,

      Ja ik weet nog bij jouw proefaudit dat dat er goed in orde uit zag! Dank je voor jouw voorbeelden.
      Ja het AVG verhaal maakt dat we er weer eens bij stil staan, maar in principe als je goed in je privacy verklaring aangeeft wat je waarom nodig hebt, in het algemeen, ben je wel gedekt. Heb je al een privacyverklaring opgesteld met deze zaken erin? of gebruik je die van de NVLF?

      Nogmaals dank voor je reactie, je ziet je cadeautje verschijnen!

      Niña

      Beantwoorden
  5. Gonneke Sargis
    Gonneke Sargis zegt:

    Nicole verwoordt het hierboven heel helder. Ik noteer ook alleen wat relevant is voor de hulpvraag en voor de therapie. Hoewel ik dat vantevoren niet altijd weet. Soms komt de informatie over de dansles of de bril of de neefjes in België o.i.d. tijdens de therapie opeens van pas.
    Af en toe zet ik na het onderzoek het anamnesegesprek voort, maar dan met de bevindingen vanuit het onderzoek in het achterhoofd. Levert mij weer nieuwe vragen op.
    Wat ik mij echt moet gaan aanleren is om alles meteen in het epd (mijnlogopediedossier) te noteren. Nu heb ik dubbel werk

    Beantwoorden
    • Niña van Wermeskerken
      Niña van Wermeskerken zegt:

      Dat is zeker een strak plan Gonneke.
      Gelijk tijdens de anamnese typen, terwijl de client aan het woord is. Dit is niets geks, want je kan het toch niet voor iedereen dagen lang onthouden. Dus leer het jezelf zeker aan. In MijnLogopedieDossier is het ook nog eens lekker overzichtelijk.
      Als je nou een anamnese hebt, en je denkt te gaan vergeten het meteen mee te typen. Maak dan vooraf een postit in je agenda die je eraan herinnert. Dan tijdens de anamnese, plak je die postit naast je keyboard of scherm.
      is even dat het in het zicht is, dan gaat het verder vanzelf.\

      Gekke tip misschien, maar helpt met focus.

      Beantwoorden
      • Monique Schilders
        Monique Schilders zegt:

        Hoe bestaat het! Een anamnese is een intake, een eerste kennismaking met de patiënt. Je komt al oeren en ogen tekort om alles te dien. Dus inderdaad de tijd nemen en evt. 2 behandelingen gebruiken is bij hele complexe problemen een goed idee. Je anamnese zet je toch op het spoor en de richting van verder onderzoek en de behandeling.

        Ik zou alleen nooit achter mijn computer gaan zitten om de antwoorden in te vullen, hoewel dat zeker tijdswinst betekent. Ik alleen geen contract met de zorgverzekeraars meer! Mag en kan dus kiezen voor echt goede zorg! En kies ervoor om gewoon met pen en papier steekwoorden op te schrijven bij de antwoorden en deze later uit te werken in een anamnesverslag (samen met het onderzoek en behandelplan) dat naar de verwijzen en de client gaat! Vanachter de computer gaat erg veel visuele informatie verloren! Vanaf moment van binnenkomst bij mij begint die observatie al en geeft een schat aan informatie en richting aan mijn vragen. Ik snap heel goed dat het verleidelijk is om te kiezen voor een snellere manier van werken, gezien onze hoge werkddruk èn relatief lage betaling. Er zijn botsende en tegenstrijdige belangen die eigenlijk elkaar uitsluiten op het eerste gezicht. De richtlijnen en kwaliteitseisen van de logopedie gaan vóór de audit-eisen wat mij betreft en visuele info onontbeerlijk! Multisensorieel toch! Dus dat geldt wat mij betreft ook. Voor mezelf en de anamnese. Zeker omdat de eerste indruk vaak erg bepalend is! Goed

        Beantwoorden
        • Niña van Wermeskerken
          Niña van Wermeskerken zegt:

          Hoi Monique,

          Dank voor je mooie inzichten in je reactie.
          Het is uiteraard helemaal waar dat visuele informatie onontbeerlijk is. En soms komen wij als duizendpoten handen te kort.
          Wat ik vaker ook adviseer aan collega’s die mijn training dossiervorming volgen, je mag prima op papier werken en nog steeds auditproof zijn.
          Niemand heeft gezegd dat het verplicht is om alles d=te digitaliseren. Alleen CZ heeft een bepaald contract waarin dat vermeld staat.

          Dus alles op papier noteren en daarmee de richtlijn toepassen is een prima manier om te werken. En als het dan toch digitaal moet, dan gewoon inscannen en in het dossier hangen. Er zijn nog steeds audits die op deze manier geslaagd zijn.

          Dit zou je niet hoeven weerhouden van contracten ondertekenen bij de meeste zorgverzekeraars. Tenzij het een keuze is met meer redenen uiteraard.

          Veel succes in ieder geval.

          Niña

          Beantwoorden
  6. Petra
    Petra zegt:

    Toch prettig om deze informatie weer eens te lezen en voor jezelf op een rijtje te zetten. Je kan wel netjes je lijstje afwerken, maar juist door af te vragen waarom je een vraag stelt krijgt het een meerwaarde voor je behandeling.
    Bij persoonlijke factoren noteer ik informatie als: geslacht, leeftijd, karaktereigenschappen en eventueel hobby’s of interesses van cliënten.
    Onder externe factoren schaar ik de school/klas, gezinssamenstelling, meertalige omgeving en mogelijke familiaire belasting (bijv. stotteren, slechthorendheid of ‘late praters’).
    Bij medische factoren komen indien van toepassing of benoemenswaardig: factoren rond (vroeg)geboorte, allergieën, medicatie en medische ingrepen.

    Bedankt voor je blog, Niña!

    Beantwoorden
    • Niña van Wermeskerken
      Niña van Wermeskerken zegt:

      Bedankt voor je reactie Petra!
      Ziet er goed uit! De familiaire belasting zou je evt ook nog bij medische factoren kunnen zetten, aangezien het vaak om medische familiaire belasting gaan.
      Is een keuze, en maakt niets uit waar je het noteert.

      Dank voor je toevoeging. Het cadeautje komt naar je toe!

      Beantwoorden
  7. Jose Nijboer
    Jose Nijboer zegt:

    beste Niña, weer een duidelijk verhaal. Bij persoonlijke factoren vermeld ik vaak de omschrijving van ouders m.b.t.het karakter van het kind.
    Bij externe factoren van kinderen: gezinssamenstelling en talen die gesproken worden. Bij externe factoren volwassenen vermeld ik daar vaak het beroep/werkzaamheden/hobby’s. Medische factoren zijn alle relevante medische gegevens m.b.t. de logopedie bijv medicijnen of KNO operaties. Groeten van Jose

    Beantwoorden
  8. Hanneke
    Hanneke zegt:

    Ik heb bij Persoonlijke factoren de kopjes:
    Karakter, Ontwikkeling (algemeen, (mond)motorisch, spraak en taal) en overig.
    En bij medisch het volgende:
    Medische informatie (aandoeningen / verrichtingen / medicatie / zwangerschap en bevalling / gehoor)

    Beantwoorden
    • Niña van Wermeskerken
      Niña van Wermeskerken zegt:

      Hoi Hanneke,

      Het is wel een handige oplossing om ontwikkeling bij persoonlijke factoren te zetten, aangezien er weinig EPD’s zijn die goed afgestemd zijn op de logopedie waardoor daar een aanwezig vakje voor is.
      Slim!

      Dank je voor deze reactie, ik denk dat dat wel een goede tip is voor collega’s.

      Groetjes Niña

      Beantwoorden
  9. Maria Boere-Plat
    Maria Boere-Plat zegt:

    hoi Niña,
    bij persoonlijke factoren vermeld ik iets over motivatie of persoonlijke doelen bv. ‘ werkt aan gewichtsverlies’
    en evt. beperkingen zoals onzekerheid
    externe factoren zijn denk ik ook de hulprelaties dwz bv. een familielid/buurvrouw die helpt met oefenen of juist gebrek aan steun.
    maar ook huiselijke problemen zoals mantelzorgster zijn of een huisgenoot met een verslaving.
    medische factoren horen m..i. ook visus- en gehoor-problemen bij (of vermoeden tot/nog niet gediagnostiseerd)
    waar ik over twijfel is waar ik eetgewoonten, slaap- kan onderbrengen???

    Beantwoorden
    • Niña van Wermeskerken
      Niña van Wermeskerken zegt:

      Hoi Maria,

      Ziet er goed uit. Eet en slaapgewoonten zijn naar mijn mening persoonlijke factoren omdat het gewoonten zijn van de persoon zelf. Kan je je daarin vinden?

      Ik stuur je het cadeautje toe, bedankt voor je reactie!
      Niña

      Beantwoorden
  10. Deanne
    Deanne zegt:

    Hi Niña,

    Wat fijn weer om je blog te lezen, Het houdt je scherp! Dat excuus voor de zorgverzekeraars doe ik benoem ik niet meer, dankzij je training, ik noteer deze info voor de inhoud van de behandeling, niet meer en niet minder.
    Ook ik heb het scherm ‘medisch’ in Incura verwijderd en opgenomen in de anamnese. Dat werkt sneller en overzichtelijker. Minder schermen waar we doorheen moeten klikken.

    Ik versta onder de persoonlijke, externe en medische factoren met name de factoren die een relatie hebben tot de hulpvraag van de cliënt. Maar, informatie die niet (direct) betrekking hebben tot de hulpvraag, maar wel tot de belevingswereld van de patiënt noteren wij hier ook. Bijvoorbeeld de school, de groep, het karakter of de samenstelling van het gezin.

    Beantwoorden
    • Niña van Wermeskerken
      Niña van Wermeskerken zegt:

      Hoi Deanne,

      Goed bezig zeg! Scheelt het wat tijd dat je die schermen niet meer gebruikt en het bij elkaar houdt?
      Factoren van invloed klinkt ook top! Ga zo door.

      Bedankt voor je reactie en hierbij je cadeautje!
      Niña

      Beantwoorden
  11. Cita Boterman
    Cita Boterman zegt:

    Hallo Niña,
    sinds de scholing heb ik heel wat aangepast in het systeem waardoor ik standaard de juiste kopjes kan invullen op de juiste plekken,
    het meest heb ik gehad aan het schrijven van een juiste analyse, dank daarvoor.

    Bij Persoonlijke factoren denk ik bv aan: opleidingsniveau, werk, leefstijl, fysieke en mentale belastbaarheid
    Bij Externe factoren denk ik bv aan: woon- en thuissituatie, gebruikte hulpmiddelen, andere betrokken therapeuten
    Bij Medische factoren denk ik bv aan: medicatie gebruik, familiaire aandoeningen, gerelateerd ziekenhuisopname

    Beantwoorden
  12. Natascha
    Natascha zegt:

    Hallo Nina,
    Bedankt voor superleerzame cursusmiddag vandaag. Voor mij belangrijke punten bij de anamnese waren dat ik het mezelf veel makkelijker kan maken door een paar kleine aanpassingen in mijn patiëntdossier en “schrijf het op!”. Dat lees ik hier ook weer terug. Je niet verontschuldigen dat je iets opschrijft, maar het gewoon doen. Nu nog oefenen met het tegelijk praten en typen.

    Beantwoorden
  13. Marilyn Penders
    Marilyn Penders zegt:

    Hallo Niña,

    Bedankt voor jouw duidelijke blog.

    Ik ben sinds het volgen van jouw training een aantal maanden uit de running geweest vanwege mijn zwangerschap. Ik merk dat ik er weer even ‘in’ moet komen wat ik ook alweer allemaal noteer in het dossier en op welke plek het handig staat.
    Ik heb veel houvast aan de standaardteksten die ik n.a.v. jouw training heb ingevoerd in mijn systeem. Bij de persoonlijke, medische en externe factoren houd ik het volgende aan:
    Persoonlijke factoren (karakter):
    Externe factoren (familie, thuistaal, school, gezin):
    Medische factoren (alles wat medisch is):

    Vriendelijke groeten,
    Marilyn Penders

    Beantwoorden
    • Niña van Wermeskerken
      Niña van Wermeskerken zegt:

      Hoi Marilyn,

      Hoe gaat het nu met je zwangerschap? Ik hoop dat het onwel zijn inmiddels voorbij is en dat je kan gaan genieten van je zwangerschap. Ik vond het waanzinnig om zwanger te zijn.
      Fijn dat je houvast hebt aan de standaardteksten.
      Mocht je op herhaling willen, dan kan ik je wellicht een mooi aanbod doen, stuur me maar een mailtje

      Goed bezig met de factoren van invloed, hier de checklist die je zelf kan aanvullen.

      Werkze
      Niña

      Beantwoorden
  14. Hanneke
    Hanneke zegt:

    Bij persoonlijke factoren vraag ik naar:
    Karakter:
    Motivatie:
    BRAVO (bewegen, roken, alcohol, voeding, ontspanning):
    Fysieke/mentale belastbaarheid:
    Wijze van omgang met en mening over gezondheidsproblemen:
    – Wat is er tot nu toe zelf aan gedaan?
    – Wat denkt de cliënt van de oorzaak en prognose?

    Bij externe factoren:
    Thuissituatie/gezinssamenstelling:
    Sociaal netwerk:
    Werk & Opleiding:
    Gebruikte hulpmiddelen:
    Of bijvoorbeeld als ouders niet open staan voor verder onderzoek

    Beantwoorden

Plaats een Reactie

Meepraten?
Draag gerust bij!

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *