De afgelopen twee keer heb ik, Marloes, blogs geschreven over het opstellen van SMART doelen. Ik hoop dat je hier wat aan hebt gehad en dat het duidelijker en makkelijker is geworden om SMART doelen op te kunnen stellen. Vandaag ga ik je meenemen in het schrijven van een registratie na een behandeling. Welke aspecten horen in deze registratie en hoe zou je de registratie bijvoorbeeld kunnen schrijven? Daarnaast ben ik ook benieuwd naar jouw ervaring met het schrijven hiervan en welk systeem dat jij hiervoor gebruikt.

Ervaring van Marloes
Zoals eerder in mijn blog over SMART doelen verteld is, is een voordeel van het opstellen van SMART doelen dat een behandeling makkelijker over te nemen is. Daarnaast zorgt eenduidigheid van doelen voor een veiligere leeromgeving van de cliënt, omdat een SMART doel richtinggevend is voor jouw handelen als logopedist.

Ik heb hierover na gedacht, want het afgelopen jaar heb ik regelmatig cliënten overgenomen van collega logopedisten. Daarbij heb ik gemerkt dat niet alleen een SMART doel voor mij belangrijk is om een cliënt goed over te kunnen nemen. Ook de registratie die wordt geschreven na een behandeling helpt mij hierbij. Dit is ook wat de criteria van de kwaliteitstoets natuurlijk graag wil, dat de gegevens zo vast gelegd dienen te worden dat een collega dit kan overnemen. Maar ook hierin heb ik gemerkt dat verschillende settingen, praktijken en logopedisten dit op een andere manier doen. Tijdens mijn studie als logopedist beschreef ik mijn registratie heel uitgebreid, na elke behandeling typte ik in een word- document de beginsituatie, doelstelling van de behandeling, evaluatie (opgedeeld in proces- en productieregistratie) en de conclusie. Tijdens mijn stages kwam ik er al gauw achter dat dit in de praktijk niet op deze manier gebeurd. Zo gebruikte ik in mijn stage (in een vrije vestiging) het systeem SOEP en tijdens een andere stage (in het onderwijs) schreef ik gewoon een stukje in het leerlingvolgsysteem. Doordat logopedisten op verschillende manieren de registratie schreven, vond ik het soms lastig om vanuit de registratie te achterhalen hoe ik de behandeling kon overnemen.
In deze blog wil ik jou meenemen in het schrijven van een uitgevoerde behandeling en welke aspecten belangrijk zijn om erin te zetten, zodat een collega-logopedist makkelijk de behandeling over kan nemen.

Welke basis aspecten horen er volgens de richtlijn dossiervorming in de registratie?
Datum behandeling
welke datum vond de logopedische behandeling plaats.

Klachtenbeloop/ ervaringen cliënt
Registreer de verandering in het functioneringsprobleem van de cliënt tijdens de loop van de behandeling of geen verandering van functioneringsprobleem. Ook eventuele behaalde korte termijnresultaten zet je hierin. Daarnaast kun je hier ook kwijt hoe het is gegaan met het huiswerk of eventuele gebeurtenissen in het leven van de cliënt.

Uitgevoerde behandeling

Wat is er tijdens de behandeling gedaan? Afspraken (huiswerk, instructies) of eventuele adviezen en keuzes die worden gemaakt kun je hier inzetten.

Overleggegevens tijdens behandelperiode
Hierin zet je met welke verwijzer, collega’s of andere zorgverleners je overleg hebt gehad, of welke afspraken je met ze hebt gemaakt.

Hoe registreer jij je behandeling?

Maar hoe kun je deze gegevens in een registratie zetten? Deze gegevens zou je bijvoorbeeld in een SOEPI (S: subjectief behandelresultaat volgens cliënt, O: objectief behandelresultaat volgens logopedist, E: registratie van de behandeling, P: plan van aanpak, I: instructie) kunnen zetten. SOEPI is niet verplicht, het is geen auditcriterium, het is slechts een middel waar je voor zou kunnen kiezen.

Voorbeeld van Marloes
Cliënt komt vandaag voor logopedie en je gaat de tongpuntoefening herhalen, het klakken herhalen en het tong aanzuigen 10 tellen klak oefenen.

Datum: 2 april 2017

S: Cliënt vertelt dat het oefenen thuis goed is gegaan en dat de tongpuntoefening al 3 minuten lukt. Daarnaast is het 100 keer klakken goed gegaan.
O: Aan het einde van de behandeling laat cliënt 10 keer de oefening tong aanzuigen 10 tellen klak correct zien.
E: Vanuit de klak lukt het cliënt om de tong aan te zuigen, de tong is nog niet sterk genoeg om het 10 tellen vol te houden.
P: Herhalen van de oefening; 10 tellen tong aanzuigen klak, starten met de oefening 10 tellen tong aanzuigen slik en klak.
I: Huiswerk wat is meegegeven (elke dag oefenen): tongpuntoefening blijven oefenen, 100 keer klakken, 10 tellen tong aanzuigen klak.

 

Zoals in het voorbeeld te zien is, zijn de aspecten uit de richtlijn gekoppeld aan de letters van SOEPI (S: klachtenbeloop/ervaringen cliënt, O: uitgevoerde behandeling, E: uitgevoerde behandeling, P: uitgevoerde behandeling, I: uitgevoerde behandeling).

Dit is een voorbeeld van Marloes hoe je de registratie zou kunnen schrijven, maar uiteindelijk is het aan jou de keuze op welke manier je het doet. Ik ben wel nieuwsgierig naar jouw ervaring met het schrijven van de registratie, welk systeem gebruik jij en wat is jouw ervaring hiermee? Ben je tevreden met jouw vorm van evalueren of zou je de registratie effectiever kunnen maken?

Graag zou ik van je willen weten wat je handige systemen vindt om behandelgegevens gestructureerd vast te leggen en wat je ervaringen hierin zijn.

  • Loop je op dit moment ergens tegen aan bij het schrijven van een registratie? Laat het me weten!
  • Heb je vragen, zijn er dingen die je heel lastig vindt? Laat het me weten in je reactie hieronder!
  • Heb je juist positieve ervaringen met jouw registratiesysteem? Ook dat hoor ik graag! Plaats dit dan gerust in een reactie hieronder.

Ik ben erg benieuwd naar je ervaringen op het gebied van het schrijven van registraties!

  • Wil jij meer weten met het auditproof registreren volgens de nieuwste criteria?
  • Wil je ook praktisch oefenen en handige tips en trucs krijgen voor je dossiervorming?
  • Bekijk welke training het beste past bij jouw behoefte en neem dan contact op met ‘Zo gezegd, Zo gedaan’.

 

De weg naar succes begint met de eerste stap!
Zo gezegd, zo gedaan

 

0 antwoorden

Plaats een Reactie

Meepraten?
Draag gerust bij!

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *